Komplekse sikkerhedsprocedurer til søs højner ifølge eksperter den ulykkesrisiko, de ellers skulle modvirke. En afbureaukratisering er i gang, lyder det fra Søfartsstyrelsen og Danske Rederier
Af Svend Andreas Worre Sørensen og Emil August Prehn
Regler er til for at blive brudt.
Når det handler om sikkerhed til søs, skulle man egentlig ikke tro, den oprørsklingende parole skulle have en præventiv effekt. Det kan dog alligevel vise sig tilfældet, når ulykker indtræffer til søs.
I juni 2022 var der på tankskibet Nord Magic, som lå til kaj ud for Bangladesh, pludselig panik på dækket. Nede i et af lastrummene lå to indiske teknikere bevidstløse efter at have indåndet giftig svovlbrinte. De var med troen om, at tanken var blevet ordentligt ventileret, uden iltmaske og gasdetektor kravlet ned for at udføre rutineinspektionen.
Den ansvarlige for tilladelsen til entring i tanken sov på tidspunkt for rutinetjekket i sin kahyt, og opsynsmanden til inspektionen var beskæftiget andetsteds. Men renset for farlig gas var tanken ikke.
Glem huskelisten
De to teknikere blev 25 minutter efter reddet op fra lastrummet, men begge døde alligevel inden for et døgn. En uvildig undersøgelse af ulykken førte siden til en kras kritik af rederiets sikkerhedsprocedurer ombord, og ejeren, det danske rederi Norden, endte med at betale 80.000 kroner for ikke “have sikret, at arbejdet (…) blev udført sundheds- og sikkerhedsmæssigt forsvarligt”, som det står i bødeforelægget.
Ifølge Martin John, synschef ved Søfartsstyrelsen, er ulykken et eksempel på en uhensigtsmæssig tendens, når det kommer til sikkerhed på skibe. Nemlig at besætningerne blindt orienterer sig efter de nærmest utallige procedurer og tjeklister, uden at tage konkret stilling til situationen, man befinder sig i.
“Faren ved at lade sig styre af bureaukrati er, at arbejdsforholdene kan ændre sig og dermed sætte procedurerne ud af spil. Man må ikke tro, at hvis man har fulgt huskelisten, så er alt vel. Så går det på et tidspunkt galt,” siger Martin John.
Synschefen står på ingen måde alene med opfattelsen af, at mange danske skibe i dag er lastet med et bureaukratisk monster. Også Hanna Rasmussen finder det problematisk, at procedurer og tjeklister på skibe i dag er alenlange. Hun er sociolog og seniorforsker ved center for Maritim Sundhed og Samfund på Syddansk Universitet, hvor hun blandt andet leder forskningsprojektet “Ulykker Til Søs”.
Søfartsordbog:
- Danske Rederier: Branche- og arbejdsgiverorganisation for dansk skibsfart.
- Den Maritime Havarikommission: En uvildig instans under Erhvervsministeriet, som undersøger ulykker på danske skibe i hele verden og alle skibe i dansk farvand.
- Dækket: Det areal på skibet, som er ude i det fri.
- ISM-koden: Den internationale søfartsorganisations (IMO) standard for sikker styring og drift af skibe til søs.
- Påmønstre: Påbegynde tjeneste ombord på et skib.
- Søfartsstyrelsen: En del af Erhvervsministeriet, der arbejder for sikkerhed og vækst i den maritime sektor.
“Hvis tjeklisterne er for lange, så bliver det hurtigt ‘tjek, tjek, tjek – videre’ i stedet for, man stopper op og overvejer de reelle farer,” siger forskeren fægtende fra et mødelokale i sine vante rammer på SDU i Esbjerg.
“At arbejde på havet er bare forbundet med store risici for ulykker, man ikke altid kan forudse og dermed have en procedure for. Og nogle er jo hele manualer. Får man et ringbind på over 50 sider i hånden, hvor mange sider nærlæser man så reelt? Mon ikke nogen skriver under på at have læst dem alle, selvom det er en sandhed med modifikationer,” siger Hanna Rasmussen.
Drukner i procedurer
Ifølge forskeren er overbureaukratisering af sikkerhed til søs et relativt nyt fænomen. For godt et par årtier siden blev koden for sikker skibsdrift, den såkaldte ISM-kode (international safety management), indført med henblik på blandt andet at systematisere sikkerheden på skibe.
For at opfylde koden begyndte rederierne at indføre flere og flere procedurer. På grund af det øgede fokus på sikkerhed, samt nye teknologier og bedre uddannelse i branchen, er antallet af ulykker da også faldet markant siden årtusindskiftet.
Et andet udkomme af ISM-koden var, at rederierne nu blev ansvarliggjort for ulykkerne ombord, hvor det førhen i højere grad lå på de besætningsmedlemmer, som ledte operationerne på havet.
Det fik trykpressen på geled hos rederierne, som pludselig var bange for ikke at have nedskrevne procedurer til de forskellige typer ulykkessituationer. Ringbindene med manualer voksede.
Derudover fik procedurerne også et mere juridisk præg og er i dag nøglen til overhovedet at føre skibsdrift. Med andre ord er de ifølge kritikerne skrevet til systemet, ikke til mennesker.
Netop disse forhold er ifølge seniorforsker Hanna Rasmussen problematiske, og hun oplever ikke, at der er fokus nok på de uhensigtsmæssige effekter ved regulering. Men ifølge synchefen hos Søfartsstyrelsen, Martin John, sker der noget på området i disse år.
“Vi arbejder i høj grad for at afbureaukratisere systemer for skibsbesætninger. Det gælder regulering, men også mængden af blandt andet administrative byrder og indberetningskrav,” siger han.
Eksempelvis skal et skib, der sejler fra Middelhavet til Østersøen, i dag underrette forskellige myndigheder omkring 30 gange på sin færd. Meget snart kan det dog nøjes med at indberette én enkelt gang i et system, som alle kan se, forklarer Martin John.
En stagneret udvikling
Når en ulykke til søs indtræffer, har de danske rederier pligt til at anmelde ulykkerne til Søfartsstyrelsen, som derfor har et overblik over antallet af hændelser. Det gælder både dem i den “milde ende” som en forvredet fod, og andre ulykker af mere alvorlig karakter som den tragiske dødsulykke på Nord Magic.
Disse tal, og hændelserne bag, er helt centrale i Hanna Rasmussens igangværende forskningsprojekt, hvor hun netop kortlægger årsagerne til og udviklingen af ulykker til søs.
Ifølge forskningsprojektet, hvis datagrundlag går tilbage til 2014, lå antallet af arbejdsrelaterede ulykker før 2020 stabilt på omkring 310-330 om året, mens tallet på grund af Covid-19-pandemien tog et dyk de to følgende år.
Da skibsfarten i disse år var væsentligt begrænset, konkluderer forskeren indtil videre, at udviklingen for ulykker til søs synes stagneret, efter at den gennem længere tid havde været faldende. Den gode nyhed er dog, at antallet af dødsulykker på danske skibe er dykket.
I rapporten fremgår det, at lige over halvdelen af de 11 personer, som fra 2014-2021 har mistet livet på et dansk skib, var nyansatte. Det er bestemt ikke unormalt, at ulykkerne rammer nyligt påmønstrede søfarere, forklarer Hanna Rasmussen.
“Der er en stor risiko i den første tid, man arbejder på et nyt skib. Her har generel sejlerfaring ingen betydning. Det handler om, hvor ny man er på det specifikke skib,” siger hun fremhæver, at de fleste skibe, arbejdsforhold og besætninger er vidt forskellige.
Ud fra den betragtning betegnes de to indiske teknikere, der omkom på tankskibet Nord Magic i 2022, også som “nye”. Trods flere års erfaring i branchen, havde de kun befundet sig på skibet kort tid før den tragiske hændelse.
At være ny bliver ifølge Hanna Rasmussen heller ikke lettere af, at man oveni skal tygge sig igennem en mindre roman af sikkerhedsprocedurer, når man påmønstrer. Derfor peger hun på, at afbureaukratisering af sikkerhedsprocedurer bør være stedet at sætte ind for at gøre indsejlingen lettere.
Sikkerhed for systemet
Samme holdning finder man hos Øssur Jarleivson Hilduberg. Han er undersøgelseschef hos Den Maritime Havarikommission, en uafhængig instans under Erhvervsministeriet, som blandt andet har til opgave at undersøge og analysere ulykker på danske skibe, hvor end de befinder sig i verden.
Også han peger på sikkerhedssystemer som en af hovedårsagerne til de ulykker, han jævnligt sendes ud for at afdække. Ifølge undersøgelseschefen bunder det paradoksalt nok i, at procedurer på skibe tjener mange forskellige formål, hvor det at skabe sikkerhed er en mindre del, hvilket en kommissionsrapport i 2016 blandt andet konkluderede.
“De skal sørge for, du kan få lov at føre skibsdrift. Med andre ord laver man et system, man ved bliver godkendt af myndighederne. Dernæst handler det om at kunne ansvarliggøre visse mennesker ombord. Derudover er de udtryk for en måde at lede på, som er styret ud fra en standardisering. Tanken er, at hvis vi gør det samme hver gang, får man også det samme gode resultat. Men du kan ikke have én løsning til alle risikoforhold, man bør altid tilpasse sig den konkrete situation,” siger Øssur Jarleivson Hilduberg og tilføjer:
“Derfor ser vi også mange tilfælde, hvor man – heldigvis – ikke følger tjeklisten. Procedurer af dårlig kvalitet er i bedste fald ikke særligt brugbare, i værste fald gør de skade. Desuden skubber du ansvaret for arbejdets sikre udførsel ned af i hierarkiet til dem, som står og skal bruge dem.”
Også Hanna Rasmussen ser en risiko for, at rederierne skriver sikkerhedsprocedurerne til myndighederne, som kommer og tjekker skibene, og ikke til de sømænd, som reelt skal bruge dem.
“Desværre er nogle af procedurerne skrevet alt for langt og i et juridisk sprog, som handler om at sikre sig godkendelse til at sejle, og ikke nødvendigvis på bedste vis at lave en beskrivelse af det arbejde, som skal udføres,” siger centerlederen.
Søfartsstyrelsens Martin John vurderer også, at fokus på at følge huskelister og procedurer, som han mener har udviklet sig til et “bureaukratisk monster”, kan tjene et andet formål end det tiltænkte.
“Vi ser desværre af og til med sikkerhedssystemer, at fokus går på at tilfredsstille systemet, fremfor det hensyn, tjeklisten skulle opfylde. Det er noget, vi kæmper en del med og virkelig prøver at indprente hos besætningerne – det er formålet bag, man skal have for øje og ikke nødvendigvis det, der står på papiret,” siger Martin John.
Skaber rederierne så meget bureaukrati for at holde deres sti ren i stedet for at sikre god sikkerhed?
“Vi så det billede, men rederierne opdagede hurtigt, det ikke fritog dem fra ansvar. Arbejdsledelsen eller rederiet vil altid have et ansvar, selvom nogle ikke har fulgt en procedure.”
Kortfattede procedurer
Hos interesseorganisationen Danske Rederier anerkender man, at for lange og komplicerede sikkerhedsprocedurer kan spille en uhensigtsmæssig rolle. Ifølge Søren Enemark, chefkonsulent ved Danske Rederier, har man dog i store træk gjort op med de “hyldemeter af procedurer”, som i kølvandet på ISM-kodens indførsel opstod hos rederierne.
“Dem, som skriver procedurerne, har en klar interesse i at lave dem så kortfattet som overhovedet muligt. Man kan sikkert sagtens finde eksempler på noget, der er forklaret mere, end det burde, men myndighederne er i dag langt mere opmærksomme på, at de skal være operative og kan implementeres,” siger Søren Enemark, der mener, man skal en del år tilbage, før kritikken har en berettigelse.
Han fremhæver, at det danske flag for tredje år i træk ligger nummer 1 på den såkaldte “White List”, som måler skibenes overensstemmelse med internationale regler. Altså findes der “færrest fejl” på danske skibe i forhold til internationale konkurrenter.
Han afviser derudover, at rederierne skulle have en interesse i at indrette sikkerhedssystemer, som placerer ansvaret hos besætningen frem for rederen. Her har netop ISM-koden gjort, at ansvaret falder tilbage på dem, som har lavet procedurerne.
“Og så skal man også huske, at hvis et skib rammes af uheld, bliver det jo sat meget tilbage i forhold til drift – særligt hvis det indgår i faste rutemønstre med passagerer eller leveringer. Så jeg vil sige, at der er alle incitamenter for at undgå ulykker, som jo bare falder tilbage på rederen selv,” siger Søren Enemark.
En kulturel kløft
Noget tyder dog på, at det ikke kun handler om, hvordan sikkerhedsprocedurer er skrevet, men også om hvem, der læser dem. Ifølge psykolog Lisa Loloma Froholdt, centerleder på SDU’s Center for Maritim Samfund og Sundhed, er der nemlig kulturel forskel på, hvor autoritetstro og regelrette, de søfarerne er.
“Vi ved fra kulturstudier, at en underskrift fra en overordnet tages væsentligt mere højtideligt hos nogle end andre – at man måske følger den mere ‘til punkt og prikke’,” siger hun og uddyber, at nogle kan være så autoritetsforskrækkede, de ikke tager det op med skibets ledelse, hvis de observerer noget problematisk eller farligt.
Og det kan få fatale konsekvenser, når man befinder sig på et skib. Hvis man blindt stoler på autoriteter, er det ikke sikkert, man altid husker sin sunde fornuft, og så kan ulykken indtræffe, pointerer forskeren. Hun fremhæver dog, at der for ikke-danske søfarer kan være mere på spil.
“Personer fra nogle kulturer er meget afhængige af deres ansættelse. Nogle forsørger flere end blot deres egen familie og har måske kun en midlertidig kontrakt. Derfor er de bange for, hvad det kan betyde for deres ansættelse, hvis de begynder at pointere, at en procedure ikke er blevet fulgt, hvorfor de hellere tier,” siger Lisa Loloma Froholdt.
Den maritime branche er da også en af de mest globaliserede og multikulturelle brancher. På tankskibet Nord Magic, hvor dødsulykken i juni 2022 indtraf, bestod besætningen primært af indere og filippinere, selvom skibet sejlede under dansk flag. Faktisk var der i perioden, hvor hændelsen indtraf, kun én dansker ombord, som på skibet var i praktik som maskinmesterstuderende.
Ifølge synschef ved Søfartsstyrelsen, Martin John, har internationaliseringen af branchen medført, at standarden for blandt andet uddannelse er den samme, lige meget hvor i verden man er. Han bekræfter dog, at kultur spiller en rolle, når det eksempelvis kommer til synet på hierarki.
“Søfarer fra nogle kulturer siger måske bare ‘ja’, selvom man ikke helt har forstået, hvad instruksen eller budskabet er. Danskere er meget selvstændige og stiller derfor ofte spørgsmål eller kræver en forklaring. På danske skibe er der sund dialog, hvor det er mere hierarkisk andre steder,” siger Martin John.
Han afviser dog, at det overordnet set sænker sikkerhedsniveauet, hvis besætningen på danske skibe bliver mere og mere udenlandske, men tilføjer, at det kan have stor indflydelse på det sociale og det mentale velbefindende hos de søfarerne, at man har kollegaer fra sin egen kultur.
Det bekræfter psykolog Lisa Loloma Froholdt, som har specialiseret sig i kulturelle forskelle til søs.
“En ny, stor undersøgelse om mobning og chikane i den danske handelsflåde viser, at det med national kultur stadig kan spille en negativ rolle i forhold til arbejdsmiljøet og trivsel ombord. Folk føler sig ekskluderet og isoleret fra gruppen, og det kan få konsekvenser for deres helbred,” siger Lisa Loloma Froholdt.